RCA（ROOT CAUSE ANALYSIS）：找出根本原因，找到应对措施，转变问责文化，回归问题解决和风险防范

WHAT RCA是什么？

RCA，Root cause analysis，根本原因分析，旨在找到问题的根本原因，是分析问题、解决问题的一种“治本”的方式。

根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。

心理学研究发现，人们的归因会不知不觉地出现偏差，人们常常低估行为的情境原因，高估倾向性原因，这种模式就是基本归因错误；RCA可以帮助我们更好地分析应对类似的生活、工作中的场景，通过调查和分析问题哪里出错、为什么出错，寻求防止差错事故再次发生的必要措施，从而提高服务安全和品质。

在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。

RCA的核心原则

要有效进行根本原因分析，我们必须遵循几条核心原则，这些原则不仅有助于确保分析质量，还可以帮助分析师获得利益相关者、客户或患者的信任和支持。

• 重点应该是针对根本原因进行纠正和弥补，而不仅仅是消除症状
• 对症治疗可以在短期内缓解症状，您不应该忽视治本
• 问题可能有多个根本原因，这种情况经常出现
• 专注于事情如何发生以及为何发生，而不是应该归咎于谁
• 应该讲究策略，找出实实在在的因果证据来支持自己的根本原因结论
• 提供充足的信息作为更正措施的依据
• 不仅考虑应对策略，更要思考在日后如何防范

以上原则表明：分析深层次的问题或原因时，我们必须采用从整体出发，采取全面的策略，不但要发现根本原因，还应该努力提供相关背景和信息，以便制定决策或行动方案。记住：高质量的分析是可以付诸行动的分析。

WHY 为什么要用到RCA？RCA有什么价值？

文献归纳出的根本原因中，有72.24%属于系统层面因素，只有27.76%属于人为层面因素。通过RCA分析可以找出根本原因，找到应对措施，从而积极转变公司对待不良事件的问责文化，将关注点回归到应对举措上，从而提高服务安全和品质。

RCA最早运用在工业界，特别是在高风险产业如：核电、飞行安全等，为回顾性失误分析，亡羊补牢，致力于避免不良事件或灾难再次发生。1996年，美国医疗界将其用于分析医疗机构的不良事件，之后，逐渐转变为一种医院管理工具。我国RCA应用研究起步对国外而言起步较晚，但随着RCA的逐渐普及，批判性地思考和应用RCA，更值得关注。

HOW 如何使用RCA？

RCA一般是从结果开始，逆向进行，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。

RCA常见的几种方法有：Five Whys Method（五问法）、Event Analysis（事件分析法）、Cause and effect Fishbone diagram（因果鱼骨图）、Brain Storming（头脑风暴法），8 Disciplines（8D）等，这里具体介绍五问法、鱼骨图以及8D法。

Five Whys Method（五问法）

五问法是一种提出问题的方法，最初由丰田章一郎开发，在丰田汽车公司制造方法的演变过程中被使用，用于探究造成特定问题的因果关系。五问法最终旨在确定特定缺陷或问题的根本原因。

以健身为参考，5W包括：

• What（问题的现象是什么）：没有按计划健身

• Who（是谁发现这个问题）：自己

• Where（这个问题在哪里发生）：家里

• When（这个问题什么时间发生）：晚饭后

• Why（这个问题是为什么发生的）：被叫去做其他更紧急的事情了

• How（问题是如何被发现的）：自察

  
  

在日常生活当中，常常会听到有人提出类似于“碰到问题，多问几个为什么”的善意忠告，而五问法之中的道理就与此忠告非常类似。在实际应用当中，有可能将这种提问进一步扩展到六问、七问，甚至是更多的“为什么”。

鱼骨图分析法

鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生提出的一种把握结果和原因的方便而有效的方法，故名“石川图”，它是一种透过现象看本质的分析方法，非常适用于数据质量问题的根因分析。

首先，需要从多个维度对引发问题的直接原因进行归集；其次，依次列出直接原因所导致的问题“事实”;然后，分析每一个“事实”发生的原因；最后最终找到导致问题发生的根本原因。

鱼骨图有助于探索阻碍结果的因素，适用于数据质量问题的分析，如下图：

• 特性就是“问题的结果”。
• 主骨用来引出问题，“问题”写在右端，主骨用粗线画，加箭头标志。
• 大骨用来表示问题的直接原因，例如图中的人员因素、系统因素、技术因素、流程因素、方法因素和环境因素。
• 中骨用来描述事实，例如操作失误、操作不当等。
• 小骨用来描述为什么会那样，例如对系统不熟悉/缺乏培训制度、岗位人员不能胜任等。
• 主因用红色的椭圆圈定问题的主因，主因不一定发生在末级，在大骨、中骨、小骨每一级均可能发生主因。

8D分析法

8D是8 Disciplines的英文缩写，又称团队导向的问题解决法、8D问题求解法，是美国福特汽车公司处理问题的一种方法。8D分析法使用描述、格式化、分析、量化等工具，提供彻底解决问题的指引，是用来分析问题的根本原因并解决问题的系统方法，它提供了一套符合逻辑的解决问题方法。

8D分析法的8条准则或称8个工作步骤，是一个固定的标准化问题解决步骤：

1D.成立改善小组：成员来自与该问题相关领域或问题发生单位的专家或业务执行者，通常是跨功能性的，团队成员担当的责任与角色或彼此间的分工方式也需清楚说明。

2D.描述问题：将问题尽可能量化而清楚地表达，详细说明何时、何地、发生了什么事、严重程度、目前状态、如何紧急处理、以及展示照片和收集到的证物。

3D.实施及确认暂时性的对策：若真正原因还未找到，为避免问题扩大或持续恶化，需采取临时对策，立即实施短期行动。

4D.原因分析及验证真正原因：将收集到的资料进行比较分析(常采用因果分析图)，分析有何差异和改变，识别可能的原因，测验每一个原因，以找出最可能的原因，并予以证实。

5D.选定及确认长期改善行动对策：针对已确认的根本原因制定永久性改善对策，改善对策通过系统化的方式将真正原因加以防止，避免类似问题再发生。

6D.改善问题并确认最终效果：改善行动措施应包括执行与完成的时程表，实施改善后的结果与成效需要验证。

7D.预防再发生及标准化：确保问题不会再次发生的后续行动方案，如人员教育训练、改善案例分享、作业标准化、分享知识和经验等。

8D.肯定小组贡献：若上述步骤完成后问题已改善，肯定小组及个人努力，并加以祝贺。

实例分析

某空调公司装配生产线噪音测试房发生了一起火灾事故，事后该公司成立火灾事故改善小组，采用8D分析法对造成事故的原因进行排查，找出真正的事故原因，制定有效的改善措施杜绝事故再次发生。以下是详细的处理过程：

1．成立改善小组：小组成员和职责表（略）。

2．描述问题：2021年11月30日下午13∶30，装配生产E线噪音测试房两检验员来到工作岗位，开启测试房内空调、测试仪等设备约一分钟后，发现空调室内机附近的隔音棉冒烟，两人冲出测试房。转瞬间，测试房内的电源线路、空调室内机、隔音棉等相继着火，现场员工迅速将生产线电源关闭，并用灭火器在10分钟内将火救熄。由于事故发现及时并采取了有效的抢救措施，火灾没有蔓延到测试房外的其他地方，事故现场的电气线路、一台空调室内机、隔音棉和待测试的三台空调室内机被烧毁，无人员伤亡，直接经济损失约一万元。

3．实施及确认暂时性的对策：在未查明造成事故原因前，关闭装配生产E线噪音测试房的电源，停止该工作间的使用和修缮，装配生产E线其他的设备和设施可继续运作生产，所生产产品的噪音测试工作临时移至其他空闲噪音测试房进行。

4．原因分析及验证真因：（1）采用因果分析图，按人、机、料、法、环类别分别列出导致火灾的各种可能原因；（2）列表对可能原因进行排查，找出最有可能的几个原因，通过比较分析，得到六个可能造成事故的重要因素：①荧光灯具；②电气线路老化短路；③电气线路接驳方法不当；④电线质量；⑤电气线路安装方法不当；⑥空调安装方法不当。（3）重要因素调查论证：①关于荧光灯具的调查：原荧光灯具不是防爆灯具，有安全隐患，但事故现场的荧光灯具及其周边没有着火痕迹。故判定不是起火的原因，可排除。②关于电气线路老化短路的调查：该线路于2007年10月接驳安装，2008年9月曾经作过调整，主线路负荷较轻（10安左右），不至于老化如此快。故判定此不是起火的原因，可排除。③关于电线材质量的调查：A.所用铜线极易折断，断口截面观察到有白点或黑点，线材杂质含量高；B.仔细检查发现线路中间有打火（电弧放电）断点，断点有电弧形成的圆头。故判定此是起火的直接原因。④关于电气线路接驳方法不当的调查：电线接头未进行焊接，也不采用辅助插接零件（如接线排、接线耳），极易松脱导致接触不良而造成接点打火（电弧放电），但仔细检查各接头却未见有接头松脱，胶布包裹扎实。故判定不是起火的原因，可排除。⑤关于电气线路安装方法不当的调查：线路分支没有使用分线盒，中间接头大都采用直接开线接驳，容易松脱导致接触不良而造成接点打火（电弧放电），但仔细检查各接头却未见有接头松脱，胶布包裹扎实。故判定此不是起火的原因，可排除。⑥关于空调安装方法不当的调查：现场发现空调室内机紧贴隔音材料安装，空调散热不良，但由于起火的最早位置不是空调室内机。故判定不是起火的原因，可排除。通过以上的调查论证，确定电线质量差是造成这次事故的根本原因。由于电线质量差，安装使用的电线局部断裂甚至完全断裂，造成接触不良引起电弧放电，产生电火花，而电火花的温度高达3000℃以上，从而迅速点燃隔音棉。

5．选定及确认长期改善行动对策：根据上述分析，针对六大火灾重要因素确定改善行动对策：①使用符合国家标准的电线更新装配生产E线噪音测试房的电气线路；②按有关规范和标准重新布局、安装电气线路，增加分线盒；③用镀锌钢管作电线套管和使用带金属底盒的插座和开关盒，有效保护电线，杜绝电线起火；④用金属支架将空调室内机与隔音棉分开，改善空调电器散热；⑤将原普通荧光灯具更换为防爆灯具。

6．改善问题并确认最终效果：根据上述确定的改善行动对策，组织开展对装配生产E线噪音测试房的修复改善措施。该测试房修复改善、投入使用后，每日分五次定期由专人进行检查，检查内容包括总用电功率、电流和电气线路套管的温度、空调散热温度以及室内温度等。观察一个月的测试数据，所有测试数据正常稳定、无异常，确认本次事故原因分析和所采取的行动方案是正确的，进一步的确认有待日后更长时间的验证。

7． 预防再发生及标准化：① 按照装配生产E线噪音测试房的修复改善标准，对公司内所有的其余11条生产线的噪音测试房进行改造更新，一个月内完成。② 责任到人，对公司内所有的电气线路系统进行一次全面排查，消除火灾、安全隐患，一个月内完成。③ 以后凡涉及到电气安装的，操作人员必须有上岗证，操作要严格按照有关标准、规范执行；在工程项目验收时电气线路系统作为重点必查项目。④ 每半年定期对公司内所有的电气线路系统进行一次火灾、安全检查，防患于未然。⑤ 以上③④项内容，在公司相关程序文件上作出增改，成为公司的常规制度。

8．肯定小组贡献：一年多来，该公司没有因电气线路系统问题发生一起火灾、安全事故。在2010年年终总结表彰大会上，公司管理层肯定了改善小组的工作方法和取得的成绩，对改善小组进行了精神和物质的奖励，并指定8D分析法作为今后公司分析解决问题的基本方法。

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