WHAT RCA是什么？
RCA，Root cause analysis，根本原因分析，旨在找到问题的根本原因，是分析问题、解决问题的一种“治本”的方式。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
心理学研究发现，人们的归因会不知不觉地出现偏差，人们常常低估行为的情境原因，高估倾向性原因，这种模式就是基本归因错误；RCA可以帮助我们更好地分析应对类似的生活、工作中的场景，通过调查和分析问题哪里出错、为什么出错，寻求防止差错事故再次发生的必要措施，从而提高服务安全和品质。
在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
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重点应该是针对根本原因进行纠正和弥补，而不仅仅是消除症状 -
对症治疗可以在短期内缓解症状，您不应该忽视治本 -
问题可能有多个根本原因，这种情况经常出现 -
专注于事情如何发生以及为何发生，而不是应该归咎于谁 -
应该讲究策略，找出实实在在的因果证据来支持自己的根本原因结论 -
提供充足的信息作为更正措施的依据 -
不仅考虑应对策略，更要思考在日后如何防范
HOW 如何使用RCA？
RCA一般是从结果开始，逆向进行，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
RCA常见的几种方法有：Five Whys Method（五问法）、Event Analysis（事件分析法）、Cause and effect Fishbone diagram（因果鱼骨图）、Brain Storming（头脑风暴法），8 Disciplines（8D）等，这里具体介绍五问法、鱼骨图以及8D法。
Five Whys Method（五问法）
五问法是一种提出问题的方法，最初由丰田章一郎开发，在丰田汽车公司制造方法的演变过程中被使用，用于探究造成特定问题的因果关系。五问法最终旨在确定特定缺陷或问题的根本原因。
以健身为参考，5W包括：
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What（问题的现象是什么）：没有按计划健身
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Who（是谁发现这个问题）：自己
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Where（这个问题在哪里发生）：家里
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When（这个问题什么时间发生）：晚饭后
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Why（这个问题是为什么发生的）：被叫去做其他更紧急的事情了
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How（问题是如何被发现的）：自察
在日常生活当中，常常会听到有人提出类似于“碰到问题，多问几个为什么”的善意忠告，而五问法之中的道理就与此忠告非常类似。在实际应用当中，有可能将这种提问进一步扩展到六问、七问，甚至是更多的“为什么”。
鱼骨图分析法
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特性就是“问题的结果”。 -
主骨用来引出问题，“问题”写在右端，主骨用粗线画，加箭头标志。 -
大骨用来表示问题的直接原因，例如图中的人员因素、系统因素、技术因素、流程因素、方法因素和环境因素。 -
中骨用来描述事实，例如操作失误、操作不当等。 -
小骨用来描述为什么会那样，例如对系统不熟悉/缺乏培训制度、岗位人员不能胜任等。 -
主因用红色的椭圆圈定问题的主因，主因不一定发生在末级，在大骨、中骨、小骨每一级均可能发生主因。
某空调公司装配生产线噪音测试房发生了一起火灾事故，事后该公司成立火灾事故改善小组，采用8D分析法对造成事故的原因进行排查，找出真正的事故原因，制定有效的改善措施杜绝事故再次发生。以下是详细的处理过程：
1．成立改善小组：小组成员和职责表（略）。
2．描述问题：2021年11月30日下午13∶30，装配生产E线噪音测试房两检验员来到工作岗位，开启测试房内空调、测试仪等设备约一分钟后，发现空调室内机附近的隔音棉冒烟，两人冲出测试房。转瞬间，测试房内的电源线路、空调室内机、隔音棉等相继着火，现场员工迅速将生产线电源关闭，并用灭火器在10分钟内将火救熄。由于事故发现及时并采取了有效的抢救措施，火灾没有蔓延到测试房外的其他地方，事故现场的电气线路、一台空调室内机、隔音棉和待测试的三台空调室内机被烧毁，无人员伤亡，直接经济损失约一万元。
3．实施及确认暂时性的对策：在未查明造成事故原因前，关闭装配生产E线噪音测试房的电源，停止该工作间的使用和修缮，装配生产E线其他的设备和设施可继续运作生产，所生产产品的噪音测试工作临时移至其他空闲噪音测试房进行。
4．原因分析及验证真因：（1）采用因果分析图，按人、机、料、法、环类别分别列出导致火灾的各种可能原因；（2）列表对可能原因进行排查，找出最有可能的几个原因，通过比较分析，得到六个可能造成事故的重要因素：①荧光灯具；②电气线路老化短路；③电气线路接驳方法不当；④电线质量；⑤电气线路安装方法不当；⑥空调安装方法不当。（3）重要因素调查论证：①关于荧光灯具的调查：原荧光灯具不是防爆灯具，有安全隐患，但事故现场的荧光灯具及其周边没有着火痕迹。故判定不是起火的原因，可排除。②关于电气线路老化短路的调查：该线路于2007年10月接驳安装，2008年9月曾经作过调整，主线路负荷较轻（10安左右），不至于老化如此快。故判定此不是起火的原因，可排除。③关于电线材质量的调查：A.所用铜线极易折断，断口截面观察到有白点或黑点，线材杂质含量高；B.仔细检查发现线路中间有打火（电弧放电）断点，断点有电弧形成的圆头。故判定此是起火的直接原因。④关于电气线路接驳方法不当的调查：电线接头未进行焊接，也不采用辅助插接零件（如接线排、接线耳），极易松脱导致接触不良而造成接点打火（电弧放电），但仔细检查各接头却未见有接头松脱，胶布包裹扎实。故判定不是起火的原因，可排除。⑤关于电气线路安装方法不当的调查：线路分支没有使用分线盒，中间接头大都采用直接开线接驳，容易松脱导致接触不良而造成接点打火（电弧放电），但仔细检查各接头却未见有接头松脱，胶布包裹扎实。故判定此不是起火的原因，可排除。⑥关于空调安装方法不当的调查：现场发现空调室内机紧贴隔音材料安装，空调散热不良，但由于起火的最早位置不是空调室内机。故判定不是起火的原因，可排除。通过以上的调查论证，确定电线质量差是造成这次事故的根本原因。由于电线质量差，安装使用的电线局部断裂甚至完全断裂，造成接触不良引起电弧放电，产生电火花，而电火花的温度高达3000℃以上，从而迅速点燃隔音棉。
5．选定及确认长期改善行动对策：根据上述分析，针对六大火灾重要因素确定改善行动对策：①使用符合国家标准的电线更新装配生产E线噪音测试房的电气线路；②按有关规范和标准重新布局、安装电气线路，增加分线盒；③用镀锌钢管作电线套管和使用带金属底盒的插座和开关盒，有效保护电线，杜绝电线起火；④用金属支架将空调室内机与隔音棉分开，改善空调电器散热；⑤将原普通荧光灯具更换为防爆灯具。
6．改善问题并确认最终效果：根据上述确定的改善行动对策，组织开展对装配生产E线噪音测试房的修复改善措施。该测试房修复改善、投入使用后，每日分五次定期由专人进行检查，检查内容包括总用电功率、电流和电气线路套管的温度、空调散热温度以及室内温度等。观察一个月的测试数据，所有测试数据正常稳定、无异常，确认本次事故原因分析和所采取的行动方案是正确的，进一步的确认有待日后更长时间的验证。
7． 预防再发生及标准化：① 按照装配生产E线噪音测试房的修复改善标准，对公司内所有的其余11条生产线的噪音测试房进行改造更新，一个月内完成。② 责任到人，对公司内所有的电气线路系统进行一次全面排查，消除火灾、安全隐患，一个月内完成。③ 以后凡涉及到电气安装的，操作人员必须有上岗证，操作要严格按照有关标准、规范执行；在工程项目验收时电气线路系统作为重点必查项目。④ 每半年定期对公司内所有的电气线路系统进行一次火灾、安全检查，防患于未然。⑤ 以上③④项内容，在公司相关程序文件上作出增改，成为公司的常规制度。
8．肯定小组贡献：一年多来，该公司没有因电气线路系统问题发生一起火灾、安全事故。在2010年年终总结表彰大会上，公司管理层肯定了改善小组的工作方法和取得的成绩，对改善小组进行了精神和物质的奖励，并指定8D分析法作为今后公司分析解决问题的基本方法。
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